(नियम १२ कोे उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

श्रीमान् कार्यालय प्रमुखज्यू,
यातायात व्यवस्था कार्यालय,
……………………अञ्चल,
…………………………..।
मेरो/हाम्रो नाममा दर्ता रहेको…………सवारीको इञ्जिन/चेसिस/रङ/सिट/स्वरूप परिवर्तन/हेरफेर गर्नुपर्ने भएकोले आवश्यक दस्तुर र प्रमाण संलग्न राखी दरखास्त दिएको छु/छौं । सवारी जाँची बुझी…………..परिवर्तन–हेरफेर गर्न स्वीकृति पाउँ । फरक परेमा कानून
बमोजिम सहुँला/बुझाउँला ।
१. सवारी धनीको नाम थर र ठेगाना –
२. सवारी दर्ता नं. –
३. सवारीको किसिम –
४. सवारीमा परिवर्तन/हेरफेर गर्नुपरेको कारण –
५. भन्सार गरी ल्याएको भए भन्सार प्रज्ञापनपत्र र रसिद –
६. अन्य कागजात –
दरखास्तवालाको –
सही –
नाम थर –
ठेगाना –
मिति –
सवारी……………………परिवर्तन/हेरफेर सम्बन्धमा प्राविधिकको राय –
………………………….                           …………………..                                           ……………………….
सवारी जाँच्ने प्राविधिकको सही             फाँटवालाको सही               परिवर्तन हेरफेर गर्न स्वीकृति दिने अधिकृतको सही